En resumen

  • Eliminar las barreras entre pagadores, proveedores, terceros y entidades gubernamentales mejora la atención centrada en el paciente y basada en el valor, e impulsa la innovación.
  • La colaboración efectiva es crucial para impulsar la innovación, cumplir con los requisitos regulatorios y satisfacer las demandas del mercado y de los clientes de manera eficiente.
  • Los pagadores son uno de los principales facilitadores de la colaboración entre todas las partes interesadas.

El vertiginoso ritmo del sector sanitario actual exige que las entidades pagadoras se adapten rápidamente a las nuevas normas y reglamentos, ya sean financieros, de cumplimiento o de comunicación, y a menudo con muy poca antelación.

Por ejemplo, las últimas órdenes ejecutivas de la Casa Blanca exigen que los hospitales y las aseguradoras revelen los precios de los tratamientos a los pacientes y retrasan la selección de medicamentos de moléculas pequeñas para la negociación de precios de medicamentos de Medicare. Estas y otras nuevas órdenes ejecutivas pueden afectar las operaciones actuales de los pagadores y proveedores y requerirán una comunicación oportuna con los miembros para garantizar el cumplimiento.

Es probable que se avecinen medidas más drásticas como estas, y la administración actual esperará un cumplimiento rápido por parte de las aseguradoras, los sistemas de salud, los proveedores y los distribuidores. En este panorama político cambiante, la transformación digital exitosa y la colaboración efectiva entre aseguradoras y proveedores son fundamentales para la implementación rápida y exitosa de las nuevas normativas y la prestación simultánea de servicios de atención médica basados ​​en el valor.

La colaboración entre pagadores y proveedores no solo es una prioridad para una atención y resultados óptimos para el paciente, sino que ahora es un requisito obligatorio. La Norma Final de Interoperabilidad y Autorización Previa de CMS tiene como objetivo mejorar el acceso de los pacientes a la atención médica mediante procesos de autorización previa más eficientes y ágiles, así como el intercambio de información sanitaria. Los pagadores y proveedores deben cumplir con los nuevos requisitos de la API de autorización previa antes de enero de 2027. Además, a partir de 2026, los pagadores deberán proporcionar un motivo específico para la denegación de una solicitud de autorización previa, tanto a los proveedores como a los pacientes.

A medida que se acerca la fecha límite, los proveedores y aseguradoras de atención médica con sistemas obsoletos y procesos ineficientes deben reevaluar sus estrategias para mejorar la eficiencia operativa y modernizar su tecnología con el fin de cumplir mejor con las regulaciones federales. Mejorar la experiencia del paciente y del asegurado es fundamental, y para muchos, lograr el cumplimiento normativo y, al mismo tiempo, fomentar un entorno de colaboración entre proveedores, aseguradoras y pacientes dependerá de una transformación digital exitosa.

Las entidades pagadoras que estén elaborando estrategias y trabajando en la transformación digital estarán bien posicionadas para cumplir con los requisitos reglamentarios, mejorar los resultados para los pacientes basados ​​en el valor, reducir los costos, mejorar la precisión del diagnóstico, optimizar la prestación de atención médica y empoderar a los pacientes para que desempeñen un papel más activo en la gestión de su salud.

Cómo las entidades pagadoras pueden impulsar a las partes interesadas a

Cuando colaboran, las entidades pagadoras y las agencias gubernamentales se encuentran en una posición privilegiada para mejorar la transparencia y alentar a todas las partes interesadas a trabajar juntas para alcanzar objetivos comunes que mejoren los resultados para los pacientes, optimicen los costos e impulsen la innovación en la prestación de atención médica.

A continuación se presenta una guía para los pagadores y las partes interesadas dentro de las organizaciones sanitarias con el fin de mejorar la colaboración en todo el sistema de atención médica:

Cuando una aseguradora de salud integra sus sistemas de gestión de reclamaciones, finanzas, afiliación y proveedores, los datos de proveedores y afiliados fluyen sin problemas entre los departamentos. Esto permite una coordinación proactiva de la atención, una facturación precisa y un procesamiento administrativo más rápido. El resultado es una menor cantidad de denegaciones de reclamaciones debido a datos de afiliados o proveedores incompletos o inconsistentes entre los sistemas principales, una reducción de la introducción manual de datos y una experiencia más fluida y personalizada para los afiliados, que incluye aprobaciones más rápidas y recomendaciones de planes personalizadas. Los proveedores también se benefician de un mayor número de aprobaciones de reclamaciones y pagos más rápidos gracias a una menor intervención manual.
 
De manera similar, cuando un hospital unifica sus sistemas clínicos, administrativos y financieros, los equipos de atención médica pueden acceder al historial médico completo del paciente, a los planes de tratamiento actuales y a la información del seguro en tiempo real. Esto minimiza los retrasos, mejora la toma de decisiones en el punto de atención y reduce las duplicaciones costosas o los errores médicos.
 
Un ejemplo concreto: un gran hospital regional se asoció con una aseguradora para implementar un sistema compartido de intercambio de información sanitaria (HIE) integrado con los sistemas de ambas partes. Como resultado, cuando un paciente acudía a urgencias, el equipo médico podía verificar al instante su cobertura, consultar su historial de medicación y actualizar los planes de tratamiento, mientras que la aseguradora podía identificar de inmediato a las personas de alto riesgo para realizar un seguimiento de su caso. Esta colaboración mejoró los resultados clínicos, redujo los ingresos hospitalarios innecesarios y aumentó la satisfacción de los pacientes.

El proceso de autorización tradicional, en el que los proveedores de servicios médicos deben obtener la aprobación de las aseguradoras para una lista específica de procedimientos antes de administrar atención o medicamentos, se ha identificado como una fuente importante de retrasos y cargas administrativas que impactan negativamente en los resultados de los pacientes. Una encuesta reciente de la Asociación Médica Estadounidense reveló que el 24 % de los médicos informaron de eventos adversos graves debido a retrasos en la autorización previa. Las aseguradoras pueden mejorar la colaboración y optimizar la prestación de atención médica mediante las siguientes medidas:

  • Simplificando la autorización previa mediante procesos de envío digital.
  • Proporcionar a los proveedores acceso a equipos de soporte especializados y mejorar la transparencia del estado de las autorizaciones previas.
  • Permitir que los proveedores envíen información faltante o adicional a través de canales digitales.

Las tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial (IA), actúan como catalizadores de la colaboración al optimizar las operaciones, mejorar la toma de decisiones basada en datos y fomentar una mayor interoperabilidad entre las partes interesadas. Al aprovechar estos avances tecnológicos, las aseguradoras pueden mejorar la coordinación de la atención médica, optimizar los costos y respaldar los modelos basados ​​en el valor de manera más efectiva.

Por ejemplo, se están utilizando modelos de IA para procesar y clasificar automáticamente las reclamaciones, detectar anomalías y reducir la carga administrativa, lo que se traduce en una resolución más rápida, menor intervención manual y menos errores. Esto no solo mejora las relaciones con los proveedores, sino que también permite una colaboración más eficiente entre los equipos de facturación y atención médica. Las aseguradoras también están implementando herramientas basadas en IA para identificar a los miembros de alto riesgo y derivarlos a programas de intervención temprana, gestión de casos y monitorización remota, lo que ayuda a los proveedores a priorizar la atención y mejorar los resultados.

Sin una colaboración efectiva, sin embargo, estas iniciativas pueden encontrar resistencia o no lograr abordar eficazmente los desafíos del mundo real. La implementación exitosa de la IA requiere la participación activa de suscriptores, personal de registro, gestores de reclamaciones, equipos de TI, proveedores, agentes de facturación de proveedores y representantes de servicio al cliente. Esta diversidad de conocimientos especializados da forma a soluciones innovadoras que, además, son prácticas, escalables y se integran sin problemas en las operaciones de las aseguradoras.

Dado que el 81 % de los proveedores buscan la ayuda de socios tecnológicos para mejorar la coordinación con las aseguradoras, es fundamental que estas últimas y los sistemas de salud intervengan para cerrar esta brecha. Las aseguradoras desempeñan un papel crucial al conectar a los proveedores de atención médica con proveedores externos que ofrecen soluciones especializadas, como plataformas de telemedicina, herramientas de análisis de datos, programas de gestión de enfermedades crónicas, diagnósticos basados ​​en inteligencia artificial, monitorización remota de pacientes, integración de historias clínicas electrónicas (HCE), análisis de atención basada en el valor y soluciones de medicina personalizada. Al facilitar la colaboración en este ecosistema, las aseguradoras pueden fomentar un modelo de prestación de atención más integrado y eficiente, que mejore los resultados, reduzca las duplicidades y promueva una toma de decisiones más inteligente en cada etapa del recorrido del paciente, lo que en última instancia aumenta la calidad de la atención y reduce los costos.

Un ejemplo concreto: un plan de salud regional se asoció con una red de proveedores de atención primaria y un proveedor de monitorización remota de pacientes para brindar apoyo a sus afiliados con hipertensión no controlada. La aseguradora facilitó la integración de las herramientas de monitorización remota con los sistemas de historias clínicas electrónicas de los proveedores, financió la capacitación del personal clínico y estableció incentivos de reembolso vinculados a los objetivos de control de la presión arterial. En seis meses, el programa logró un aumento del 30 % en la adherencia a la medicación y una disminución significativa de las visitas a urgencias relacionadas con crisis hipertensivas. Este tipo de coordinación estratégica no solo optimiza las soluciones de los proveedores, sino que las transforma en programas escalables y orientados a resultados que benefician tanto a los proveedores como a los pacientes.

Las aseguradoras y los sistemas de salud pueden actuar como intermediarios en las colaboraciones con entidades gubernamentales, involucrando a las partes interesadas desde las primeras etapas del proceso para garantizar que los proveedores y vendedores se ajusten a los programas gubernamentales y a las normas de cumplimiento, desde las leyes de privacidad de datos como la HIPAA hasta los estándares de calidad y seguridad clínica y las normativas en constante evolución. Estos esfuerzos facilitarán la adopción de nuevas regulaciones, fortalecerán la confianza en todo el ecosistema de atención médica y respaldarán la sostenibilidad a largo plazo en un panorama regulatorio cada vez más complejo.
 
Los programas voluntarios, como la Alianza para la Prevención del Fraude en la Atención Médica (HFPP), unen al gobierno federal, las agencias estatales, las fuerzas del orden, las aseguradoras de salud y las asociaciones antifraude para reducir el fraude en todo el sector de la atención médica.

Un ejemplo concreto: una aseguradora nacional colaboró ​​con las agencias estatales de Medicaid y las redes de proveedores para implementar la Norma Final de Interoperabilidad y Acceso del Paciente de los CMS. La aseguradora creó una hoja de ruta compartida para el cumplimiento normativo, organizó sesiones de capacitación para los proveedores y se asoció con un proveedor de tecnología de la información para la salud para optimizar la integración de las API. Como resultado, los proveedores participantes pudieron compartir de forma segura los datos de los pacientes con aplicaciones de terceros, mejorando la transparencia y logrando el cumplimiento normativo anticipadamente, evitando así sanciones.

Mediante la colaboración activa con proveedores de atención médica, socios especializados en atención sanitaria, sistemas educativos, autoridades de vivienda, servicios de empleo y organizaciones de apoyo social, las entidades pagadoras pueden contribuir a un ecosistema más coordinado, equitativo y centrado en el paciente. Estas entidades pueden liderar este esfuerzo facilitando el intercambio fluido de datos, estableciendo métricas de desempeño claras y alineando las estructuras de incentivos.

Cuatro beneficios transformadores de la colaboración a gran escala en el sistema de atención médica.

La colaboración eficaz entre pagadores y proveedores es una necesidad fundamental en el entorno sanitario actual, en constante evolución. A continuación, se presentan cuatro maneras en que esta colaboración se manifiesta en todo el ecosistema sanitario y, cuando se lleva a cabo correctamente, puede impulsar una atención al paciente basada en el valor.

1. Facilita y mejora la atención centrada en el paciente.

La colaboración eficaz entre proveedores de atención médica, administradores y equipos de TI permite a los profesionales de la salud mantener una visión integral del historial, los tratamientos y los resultados de los pacientes para tomar decisiones más informadas y basadas en el valor. Esta colaboración también da lugar a sistemas y procesos más eficientes, como la programación de citas simplificada, la interoperabilidad de los registros médicos electrónicos (EHR) y herramientas digitales prácticas y fáciles de usar que facilitan una atención coordinada y personalizada.

2. Acelera la transición hacia una atención sanitaria basada en el valor.

Los modelos de atención basados ​​en el valor que priorizan los resultados para el paciente requieren una comprensión integral del historial médico del paciente, que incluya su expediente clínico completo, resultados de laboratorio, servicios prestados por los profesionales de la salud y los resultados obtenidos. La colaboración efectiva es fundamental para el éxito de los contratos de ahorro compartido basados ​​en el valor entre aseguradoras y proveedores, que mejoran los resultados para el paciente y reducen el gasto sanitario.

3. Elimina redundancias y discrepancias.  

Un enfoque de colaboración entre las entidades pagadoras y los proveedores optimiza los costos y la eficiencia administrativa, mejora la puntualidad de las intervenciones a los pacientes a la vez que reduce las innecesarias, resuelve los problemas de facturación e impulsa la sostenibilidad a largo plazo en la prestación de servicios de atención médica.

4. Aborda los determinantes sociales de la salud (DSS).

Mediante la creación de una sólida comunidad de alianzas colaborativas intersectoriales, las entidades pagadoras pueden lograr mejores resultados de salud, reducir los costos de atención médica y apoyar un sistema de salud más equitativo. Estas entidades se encuentran en una posición privilegiada para facilitar el intercambio de recursos, coordinar la financiación, diversificar los códigos de tratamiento y aprovechar la experiencia colectiva para abordar las causas fundamentales de las desigualdades en salud. Esto permite implementar intervenciones más específicas y sostenibles que promuevan el bienestar general.

Algunos ejemplos incluyen a los pagadores que colaboran con:

  • Los bancos de alimentos ofrecerán programas de apoyo nutricional que aborden la inseguridad alimentaria a través de planes de atención integral.
  • Las escuelas y los centros de salud comunitarios brindarán a los estudiantes educación sanitaria y atención preventiva.
  • El gobierno y las organizaciones de vivienda trabajarán para aumentar el acceso a soluciones de vivienda asequibles.

Caso práctico: Mejora del soporte para agilizar las autorizaciones.

Una importante compañía de seguros de salud busca transformar la experiencia de la atención médica facilitando el acceso de los pacientes a la atención y ayudándoles a superar los obstáculos.

Una compañía de seguros reconoció que la falta de cohesión en los sistemas de atención médica ha creado obstáculos para los pacientes que intentan acceder a la atención y les ha dificultado superar los problemas con rapidez. Como resultado, la aseguradora busca simplificar la experiencia del paciente y hacerla más transparente mediante un enfoque de tres pilares:

  • Duplicar el número de defensores de pacientes para aquellos con afecciones de salud complejas, con el fin de ayudarles a desenvolverse en su particular proceso de tratamiento.
  • Se proporcionan equipos de soporte especializados y un sistema mejorado de seguimiento digital para ayudar a los proveedores con los problemas que surgen durante la preautorización y la tramitación de reclamaciones posteriores a la atención médica.
  • Simplificar los procesos de autorización y presentación digital de reclamaciones para facilitar que los proveedores presenten solicitudes de autorización previa o reclamaciones en línea y proporcionen toda la documentación pertinente, lo que reduciría los retrasos.

La compañía de seguros se compromete a acelerar el acceso de los pacientes a los servicios de atención médica y ha planificado un proyecto de varios años para lograr su objetivo de mejorar la experiencia de los pacientes y los proveedores.

En conclusión

El sistema de atención médica es intrínsecamente complejo, y los departamentos, especialidades y profesionales a menudo operan de forma descoordinada. Esto contribuye a una atención fragmentada, ineficiencias operativas y resultados deficientes para los pacientes. La colaboración efectiva es fundamental para lograr mejores resultados de salud y generar valor duradero tanto para los pacientes como para los proveedores y las comunidades.