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Digital transformation

Revolucionar la atención sanitaria: Cómo lograr el éxito en la transformación digital de los pagadores

En breve

  • La complejidad de las comunicaciones sanitarias genera confusión entre los afiliados e ineficacia entre los pagadores.
  • Simplificar los productos, estandarizar los documentos y utilizar IA/automatización puede mejorar las operaciones y la satisfacción.
  • La transformación digital permite la atención personalizada y la orientación proactiva de los afiliados a través de datos integrados.

Las comunicaciones sanitarias son cada vez más complejas, lo que plantea dificultades tanto a los pagadores como a los afiliados. Como ejemplo sencillo, consideremos la frustración de un afiliado al recibir una factura de 18 páginas por una visita al hospital en la que sólo dos páginas contienen información relevante, y no hay forma clara de saber dónde se puede encontrar esa información.

Los sistemas obsoletos y los procesos ineficaces ralentizan las operaciones de los pagadores y afectan de forma significativa a la experiencia del cliente. No se trata de un problema hipotético: el 85 % de los consumidores de servicios sanitarios considera que la comunicación es muy importante para su experiencia y el 66 % se plantearía cambiar de proveedor debido a una comunicación deficiente.

Las aseguradoras tienen importantes prioridades tecnológicas que compiten entre sí y que afectan a su capacidad para invertir en mejores experiencias para sus asegurados. Por ejemplo, a raíz de las graves brechas de seguridad, muchos pagadores están dedicando más del 7% de sus presupuestos de TI a la ciberseguridad. Estas y otras áreas de interés hacen que la organización sanitaria media dependa de casi 976 aplicaciones de software diferentes, muchas de las cuales son sistemas heredados obsoletos. Estos sistemas no solo complican la gestión de datos, sino que también ralentizan el progreso de la transformación digital.

A medida que evolucionan los sistemas sanitarios, los pagadores deben centrarse en modernizar sus operaciones abordando estos problemas heredados y adoptando la transformación digital. Esto les permitirá agilizar las comunicaciones, mejorar la satisfacción de los afiliados y aumentar la eficiencia operativa general.

Desafíos de los documentos complejos del seguro de enfermedad

El panorama actual de las comunicaciones sanitarias está plagado de problemas que impiden tanto la comprensión de los afiliados como la eficacia operativa.

  • Falta de claridad: El lenguaje complejo y confuso de los documentos da lugar a interpretaciones erróneas, costes inesperados y merma de la confianza entre afiliados y pagadores. De hecho, el 51% de los adultos asegurados tienen al menos algunas dificultades para entender su derecho a seguro médico. Cuando los afiliados no comprenden su cobertura, es más probable que busquen cuidados innecesarios o que no reciban atención preventiva, lo que aumenta la carga de los pagadores.
  • Aumento de la carga de trabajo: Las prestaciones malinterpretadas hacen que los afiliados se dirijan al servicio de atención al cliente para pedir aclaraciones, lo que genera un elevado volumen de llamadas, centros de atención desbordados y un aumento de los costes.
  • Ineficacia operativa: Los pagadores tienen dificultades para gestionar grandes cantidades de datos en sistemas desconectados, lo que provoca retrasos en la tramitación de las reclamaciones, entradas de datos incorrectas y equipos de atención al cliente desbordados. Por ejemplo, el envío de varias explicaciones de prestaciones (EOB) por un mismo tratamiento puede provocar más llamadas al servicio de atención al cliente.
  • Personalización y cumplimiento: La gestión de normativas específicas de cada estado y planes personalizados para grandes grupos de empleadores sin procesos racionalizados dificulta la gestión de documentos. Cuanto mayor sea el grupo de empleadores, más aumentará esta complejidad con la personalización, lo que incrementará el riesgo de incumplimiento o de errores en las comunicaciones, así como la confusión de los pacientes.
  • Problemas de integración de sistemas: Los sistemas heredados y los canales desconectados entre proveedores y pagadores complican aún más los esfuerzos por racionalizar las operaciones y ofrecer asistencia personalizada y en tiempo real a los miembros del grupo. Ello podría prolongar los ciclos de desarrollo de nuevos productos sanitarios y de bienestar, por ejemplo.

La complejidad de los documentos sanitarios no sólo confunde a los miembros del grupo, sino que ralentiza las operaciones en todo el sistema del pagador. La comunicación incoherente, los problemas de gestión de datos y el reto de cumplir la normativa dificultan la rápida adaptación de los pagadores a las necesidades del mercado. Cuando la velocidad de comercialización se ve afectada, la innovación se ralentiza.

6 medidas para simplificar los documentos del seguro de enfermedad

Simplificar los documentos del seguro médico es esencial para mejorar tanto el cumplimiento de la normativa como la experiencia de los afiliados. A continuación se ofrece una guía paso a paso para que los pagadores agilicen sus procesos documentales:

  1. Simplificar los productos y el lenguaje de los seguros: al estandarizar el lenguaje utilizado en las descripciones de los productos, los afiliados pueden entender mejor su cobertura, lo que reduce la posibilidad de malas interpretaciones y llamadas innecesarias al servicio de atención al cliente. Los productos configurables, en lugar de totalmente personalizados, permiten flexibilidad sin abrumar a los afiliados con líneas de productos complejas.
  2. Mejorar el diseño y el formato de los documentos: la información clave, como los detalles de la cobertura y los procesos de reclamación, debe mostrarse de forma clara y destacada. Documentos como los folletos de prestaciones o las órdenes de pago deben ser concisos, estar estructurados de forma lógica y desprovistos de jerga jurídica compleja. Por ejemplo, el 22% de los afiliados considera que la transparencia y la previsibilidad son esenciales para mejorar su experiencia.
  3. Estandarizar los documentos entre pagadores y proveedores: los documentos estandarizados entre grupos y planes garantizan la coherencia y ayudan a los afiliados a comprender más fácilmente sus opciones. La coherencia de los documentos es fundamental. Los pagadores deben estandarizar las comunicaciones dirigidas a los afiliados para garantizar que se apliquen el mismo formato y la misma estructura en todos los puntos de contacto. Esto incluye alinear los documentos de prestaciones con lo que comunican los proveedores para que los afiliados reciban información coherente en cada fase.
  4. Colaborar con los proveedores para desarrollar productos conjuntos – Los pagadores deben centrarse en reducir la complejidad de los productos de seguros ofreciendo un conjunto básico de prestaciones con opciones personalizables. Los pagadores y los proveedores deben trabajar juntos para desarrollar productos que se ajusten tanto a las necesidades médicas como a los requisitos del seguro. Esta colaboración garantiza una mejor cobertura, una comunicación más clara y una atención más adaptada a los afiliados.
  5. Mejorar los sistemas de gestión de contenidos – Invertir en sistemas avanzados de gestión de contenidos (CMS) permitirá a los pagadores gestionar eficazmente las versiones de los documentos y garantizar que los cambios normativos se reflejen en los documentos dirigidos a los afiliados en tiempo real. Esto también ayuda a evitar que se utilice información obsoleta, garantizando la precisión en todas las comunicaciones. Los sistemas centralizados de gestión de contenidos garantizan que las actualizaciones normativas se reflejen al instante en todas las comunicaciones, lo que reduce el riesgo de que se utilice información obsoleta en todos los puntos de contacto con el afiliado.
  6. Centralizar los datos de los afiliados y los portales – Disponer de toda la información de los afiliados en un único lugar facilita el acceso y la gestión tanto para los pagadores como para los afiliados. Los datos centralizados eliminan la molestia de navegar por varios sistemas para encontrar detalles, garantizando una información clara y coherente. Los portales de afiliados modernos deben reunir todo -políticas, reclamaciones y actualizaciones- en una plataforma sencilla y fácil de usar. Esto no sólo mejora la experiencia del afiliado, sino que también agiliza las operaciones para los pagadores.
Una importante compañía de seguros de salud tenía problemas con herramientas obsoletas y procesos manuales, que retrasaban la producción de folletos de prestaciones y daban lugar a errores de cumplimiento. Estas ineficiencias repercutían en la satisfacción de los afiliados y aumentaban los costes operativos.

La aseguradora implantó una herramienta de automatización de documentos que centralizaba las actualizaciones de prestaciones y estandarizaba el lenguaje, garantizando comunicaciones precisas y conformes a la normativa. La automatización agilizó los flujos de trabajo, redujo los errores manuales y facilitó la producción de grandes volúmenes durante los periodos de inscripción.

La iniciativa logró un aumento de la productividad del 40% y mejoró los plazos de cumplimiento en un 60%, al tiempo que redujo el tiempo de formación del nuevo personal de seis a un mes. La satisfacción de los afiliados mejoró gracias a un acceso más rápido a información precisa sobre las prestaciones.
La automatización de los procesos documentales reduce los errores de conformidad, mejora la eficiencia operativa y garantiza que los afiliados reciban información precisa y puntual sobre las prestaciones: pasos fundamentales para simplificar los documentos del seguro médico y mejorar la experiencia de los afiliados.

Racionalización de las operaciones de datos para mejorar la agilidad empresarial

Para seguir siendo competitivos, los pagadores necesitan racionalizar sus operaciones de datos simplificando las estructuras de datos, garantizando la integridad de los mismos y aprovechando la automatización.

  • Integrar estructuras de datos simplificadas – Las estructuras de datos simplificadas y estandarizadas permiten a los pagadores gestionar la información de forma coherente en todos los departamentos. La estandarización de los códigos de tratamiento y otros datos garantiza que los distintos sistemas funcionen conjuntamente, evitando desajustes entre lo que esperan los afiliados y lo que está documentado. Esta alineación reduce las fricciones cuando se procesan las reclamaciones o los detalles de cobertura de los servicios.
  • Garantizar la integridad y precisión de los datos: un enfoque centralizado de la gestión de datos elimina los compartimentos estancos y permite a todos los departamentos -reclamaciones, atención al cliente y cumplimiento normativo- acceder a los mismos datos. Esto reduce la posibilidad de errores manuales y garantiza que los afiliados reciban información coherente y precisa. Una única fuente de verdad en todos los departamentos mejora la precisión de la comunicación, evitando errores y minimizando los retrasos en la tramitación de las reclamaciones.
  • Aprovechar la automatización y la IA: las herramientas de automatización e IA, incluida la IA generativa, pueden utilizarse para supervisar los cambios normativos y señalar las actualizaciones que deben realizarse en los documentos dirigidos a los afiliados. Esto permite a los pagadores adaptarse rápidamente a las nuevas leyes, agilizando los procesos y reduciendo los costes operativos. La IA también puede mejorar la velocidad y la precisión del procesamiento de reclamaciones. De hecho, el 47% de los afiliados prefiere ahora métodos de comunicación digitales, como mensajes de texto, enlaces a aplicaciones o correos electrónicos.
  • Seguimiento de los cambios de datos con control de versiones – Mantener el control de versiones es esencial. Los sistemas de gestión de contenidos basados en IA pueden realizar un seguimiento de los cambios y garantizar que siempre se utilicen los documentos más recientes. Esto evita que se distribuyan versiones obsoletas, garantizando el cumplimiento y la eficiencia operativa y promoviendo la transparencia con los miembros del grupo y los pacientes.
Un administrador externo se enfrentaba a elevados costes operativos debido a las comunicaciones transaccionales con los afiliados y a la escasa adopción de canales digitales. Los complejos procesos basados en papel generaban ineficacia e insatisfacción entre los afiliados.

Al agilizar las comunicaciones en un único portal digital y consolidar la información sobre pagos y reclamaciones, la organización permitió actualizaciones en tiempo real y el acceso de los afiliados a datos sanitarios completos.

La transformación redujo los costes operativos en un 46%, aumentó la adopción de la comunicación electrónica en un 52% y triplicó las puntuaciones de satisfacción de los afiliados. Esto demostró la eficacia de optimizar los procesos de comunicación.
La racionalización de los sistemas de comunicación fragmentados impulsa la agilidad operativa, reduce los costes y se ajusta a las expectativas de los afiliados de un acceso más rápido y claro a sus datos sanitarios.

Ventajas de la simplificación: Productos y cuidados personalizados

Unos documentos más claros y estandarizados ayudan a los pagadores a mejorar la experiencia global de los afiliados. Con documentos simplificados, los pagadores pueden adaptar mejor los planes de seguro a las necesidades de los afiliados.

Cuando se simplifican los documentos, los afiliados pueden tomar decisiones mejor informadas sobre su cobertura. Esto permite a los pagadores ofrecer prestaciones básicas con complementos que satisfagan las necesidades específicas de los afiliados sin causar confusión.

Al integrar los datos de los proveedores, los pagadores pueden crear una visión más completa de la trayectoria sanitaria de un afiliado. Esto permite una mejor coordinación de la atención y que los pagadores ofrezcan recomendaciones personalizadas basadas en el historial médico y las preferencias del afiliado.

Los datos son fundamentales para permitir una asistencia de precisión. Aprovechando los datos, los pagadores pueden desarrollar programas de bienestar personalizados y ofrecer incentivos a los afiliados para que elijan opciones sanitarias rentables. La IA y la automatización ayudan a adaptar los planes en tiempo real, en función de la evolución de las necesidades sanitarias de los afiliados.

Casi la mitad (47%) de los consumidores del sector sanitario cree que la IA de última generación puede mejorar la comunicación, aunque dos tercios expresan su preocupación por la seguridad y la ética. La transformación digital aborda estas preocupaciones aplicando sólidas medidas de seguridad de los datos junto con conocimientos basados en la IA.

Un pagador de asistencia sanitaria de la costa este se enfrentaba a importantes retos con una herramienta anticuada y un proceso ineficaz para generar documentos de resumen de prestaciones y cobertura (SBC). Esto creaba dificultades a la hora de mostrar a los afiliados información precisa y actualizada sobre planes y prestaciones, lo que en última instancia obstaculizaba su capacidad para tomar decisiones informadas.

El pagador implantó un sistema automatizado de generación de SBC integrado en un repositorio central de datos. Esta transformación incluía contenidos y reglas reutilizables, lo que garantizaba el acceso a la información en tiempo real y conforme a la normativa a través de múltiples canales. El nuevo sistema también permitía el autoservicio del afiliado, proporcionando información personalizada y precisa sobre las prestaciones sin problemas.

La solución automatizada redujo el tiempo necesario para generar los SBC en un 50% y duplicó la productividad y la eficiencia operativa. Además, el contenido duplicado se redujo en un 80%, lo que mejoró la experiencia de compra de los afiliados y proporcionó una visión más transparente de las prestaciones.
La racionalización de la creación de SBC no sólo mejoró la eficiencia operativa, sino que también facilitó a los afiliados un mejor acceso a información clara y personalizada. Esta mayor transparencia reforzó el compromiso y la confianza de los afiliados, demostrando el valor de modernizar la gestión de documentos para mejorar la atención y la satisfacción.

El camino a seguir por las aseguradoras sanitarias

A medida que las aseguradoras sanitarias racionalizan sus operaciones, simplifican los productos e integran los datos, se posicionan para ofrecer una experiencia más fluida a los afiliados. En el futuro, la transformación digital, incluidas la IA y la GenAI, ayudará a las aseguradoras a combinar datos administrativos y clínicos, predecir las necesidades de los afiliados y ofrecerles recomendaciones de atención proactivas y productos personalizados que mejoren tanto los resultados sanitarios como la sostenibilidad financiera.

Al adoptar estas estrategias, los pagadores estarán mejor equipados para satisfacer las expectativas de los afiliados, reducir los costes operativos y seguir siendo competitivos en un panorama sanitario cada vez más complejo.

Perspectivas de los expertos